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初诊日期:
年
月
日
病历编号:
发病日期:
年
月
日
姓名:
年 龄:
岁
性别:
男
女
E-mail:
电话:
联系人:
通讯地址:
邮编:
※
现
病
史
※
1、
口苦咽干
胸闷气短
头晕目眩耳鸣
胸痛连背
肩背不适
腹胀
食欲差
烦躁易怒
黄疸
右肋胀痛
时常先冷后烧
恶心呕吐
胃脘部不适
2、
尿频
尿痛
腰酸困
尿滴沥
四肢乏力
尿急
尿血
腰痛沿腹部向会阴部放射
3、
其它:
※
既
往
史
※
糖尿病
心脏病
肝炎
过敏史
界河
高血脂
高血压
甲亢
外伤史
消化道寄生虫
其它:
※
治
疗
情
况
※
1、
口服药:
胆石通
鹅去氧胆酸片
石淋通
消炎利胆片
利胆醇
熊去氧胆酸片
消石素
胆通;
其它:
2、
手术:行
手术。
3、
震波碎石
5、
耳穴治疗
4、
服中药排石
6、
理疗排石
效果:
检查日期
年
月
日
B
超
检
查
(详细内容)
X
光
检
查
(详细内容)
其
它
检
查
(详细内容)
(
以上由病人亲自填写
)
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